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病例报告_5

作者:hoo 发布时间:2018-07-24 00:16

  抑郁症是以心境低落为主的精神状态。忧虑、沮丧、悲观失望、内心沉重,生活乏味、无精打采,自我感觉不良、觉得生不如死。

  儿童抑郁症患者在不同年龄段的表现差异很大。小年龄组主要表现除了心境低落外,还有悲观、失望、孤僻、躯体不适及逃避、退缩行为,学业受到严重影响。而在青少年年龄段,除心境低落外,表现为情绪暴躁,行为冲动、激越,可能伴发有回避、退缩,偷窃、违纪,厌学、逃学,物质滥用以及自杀等行为。

  祖国的花朵也有愁苦

  我利用中午吃饭时间,忙里偷闲地跑到花店去买了一盆小花,这是我心仪很久的一种家庭栽培植物,不但花型好看,还有清除室内空气污染的作用。我正在投入地欣赏我的佳作,下午的第一位咨询者被护士带进了诊室。一看是个小学生,我的第一反应是多动症的小学生来了,这种孩子特别“手碎”,片刻即能把房间搅得七零八落。我很警觉,手忙脚乱地收拾桌子上的东西,实行清壁坚野政策,不想给这种无事忙又自来熟的孩子可乘之机。正忙着,猛抬头看见两位中年妇女正诧异地看着我,我也有些不好意思了。

  来访者是两位中年妇女,带着一个6~7岁的小孩。其中一位妇女全身都是名牌,看得出来曾经是一位很考究的、有品位的女士,但现在,全身名牌以最不入流的方式搭配着,满脸憔悴与无奈。另一位是个很有素养的保姆,小男孩抱着她的大腿,脸全部扎到她的肚子上,紧紧地抓着她的双臂。她已经被这个小男孩揉搓得疲惫不堪了,为了让孩子说上一句打招呼的话,连哄带骗折腾了有10分钟。当被强行放到椅子上,准备与大夫对话时,孩子一副痛苦的面容,让谁看了都会揪心。他满脸的泪痕,真是像断了线的珠子,肩头一抖一抖,泣不成声。两只手不断地扭动,撕扯着他的帽子,好像把帽子扯碎才能出气,可这帽子偏偏怎么也扯不烂,弄得我真想替他出口气。

  据家长介绍,这个孩子是双胞胎老大,名叫甄向酷,还有一个弟弟名叫甄向弼。四岁之前,两个孩子都发育正常,两个生龙活虎的孩子在一起玩得很融洽,五岁之后,因保姆生病,一时请不到合适的保姆,就将两个孩子分开,由奶奶家带一个,姥姥家带一个。原来两个都在奶奶家,由奶奶和保姆共同抚养,因为觉得哥哥自理能力略强于弟弟,也比较听话,就把哥哥送到了姥姥家。姥姥家住在湖北一个中等城市,四周的人说的都是湖北话,老大到了姥姥家之后明显不适应,但是比在奶奶家更听话了,各方面都看着大人的脸色行事,一点不惹人烦,自理能力也有很大提高,只是越来越内向,话越来越少,问他问题也只是用无可无不可的方式回答,“还行”“不知道”“随便”,很可能他根本就没听懂大人说的是什么内容,就选了一个最令人满意的方式回答了,根本就是违背自己意愿的。家中只有姥姥,姥爷和双胞胎老大,日子平和安静地流淌着,姥姥疼爱外孙是实打实的,但就是见不到孩子的笑脸。春节之前,妈妈来电话说春节准备带老二到湖北过年,把二老乐坏了,忙里忙外买东西。老大听到这个消息也振奋了一阵子,脸上露出了笑容,帮着姥姥忙,还亲手做了一个小玩具准备送给弟弟。当弟弟与父母来到姥姥家之后,他只是高兴了一小会儿,与弟弟一起到自己的小屋互相交换了礼物。出来后,妈妈也兴冲冲地拿出了给他的新年礼物,一只硕大的毛毛熊,这可是他向往了好久的礼物。老大抢过玩具,一头扎到自己的小屋大哭起来,哭得那个伤心呀,谁也劝不住。大家以为他是想妈妈,见到妈妈才哭得伤心,就让妈妈一个人留在他的身边,别人都退了出来,妈妈刚想与他接近,把他从床上抱起来,老大突然翻了脸,不是委屈地抽泣,而是大喊大叫,对妈妈拳打脚踢,往妈妈身上啐唾沫,撕扯妈妈头发,把妈妈按倒在地上,两个人滚成了一团,外边人听到声音不对,跑进来才给拉扯开。老大还不出气,把妈妈给买的新衣服撕成了一片一片的,谁也搞不懂这是怎么了。他哭闹一阵之后,抽抽搭搭睡着了,醒来之后又像往常一样,高高兴兴随老二去玩了,就像什么事情都没有发生过一样,大家谁也不敢再提这件事。整个春节假期都平安无事,转眼到了该上班的日子,妈妈和弟弟要走了,临出发时,老大躲在自己的小屋中,死活不肯出来相送,谁劝也没用,父母弟弟走后,老大又与姥姥过着不哭不笑的平静生活,又变得乖巧可人了。

  4月底,老大得了痢疾,住院一个月。当地的儿科病房没有单独的传染病房,只在床头放一个消毒水的脸盘,供医生、护士工作之后泡手用,在床头挂一件隔离衣,一方面是作为此床有传染病患者的标志,一方面是医生对病儿做近距离接触时,可以套上作为防护。护士长和全病房的小朋友都讲清楚,这个床位是传染病,谁也不许与他接近;谁碰他的东西或与他接近,都会有好事的小朋友去向护士长报告,护士长则会严厉地处置这件事情。老大每天就搬个小板凳,孤零零地坐在床头,看着其他小朋友一拨一伙地玩,自己面无表情,一天到晚不说一句话。阿姨们的注意力都放到他的体温、大便和白血球等方面,没有一个人关心他的心情。等到三周后,可以出院了,出院当天,他也曾兴高采烈,就像重刑犯获得了特赦。

  他一回到家中就和原来大不一样了,整天闷在家里,从不找小朋友玩,邻居小朋友来找他,他也是淡淡的。姥姥千哄万哄把他带出去找小朋友玩,别人玩得兴致勃勃,他一个人站在边上看,从不参与,再要催他就落泪。姥爷想着法子让他高兴,给他买各种高档玩具,他拿过来只是瞟一眼就撂到一边,说“我不会玩,我笨”。一天不说话,说话就说气人的话,总是为吃饭闹脾气,端上素菜他嫌没肉,端上肉菜他嫌肉多,总是不满意,问他喜欢吃什么总是回答不知道。姥姥实在找不到好方法能够让他高兴起来,而且9月1日就该上学了,所以就又接回了奶奶家。

  回来之后和弟弟一起生活,却和以前大不一样了,脾气急躁,与弟弟斤斤计较,样样拔尖,欺负弟弟,他还总是泪涟涟的,好像他受了多大委屈。玩什么都不高兴,弟弟总是迁就着他,他说玩什么就玩什么,往往违反游戏规则的是他,挑起事端的是他。生气起来,没深没浅,扔玩具,砸家具,把弟弟一把推倒,撞到墙上,把心爱的小狗的腿掰折了;生起气来怎么劝都不行,气急败坏,自己打自己,打家长,用头往家具上撞;和邻居家小朋友玩,总是不合群,独来独往;妈妈给讲故事,别人都听得津津有味,他总是节外生枝,不是讲得不对了,就是椅子不舒服,搞得大家不欢而散。几乎每天吃饭都是边吃边哭,也搞不清楚是为了什么,问他,他也说不清,反正总是不痛快。写作业了,弟弟写得比他快,他生气,弟弟写得好他又生气。家长要是表扬他,他假装不在意,甚至扬言说父母不是真的表扬他,是做给别人看的;要是表扬了弟弟,他能气得把本子撕烂。要是带两个孩子到朋友家串门,或是家中来了客人,弟弟像个礼仪先生,招呼东招呼西,面面俱到,他却扭扭捏捏,不敢正眼看人,不敢打招呼,一头扎在妈妈怀中不敢抬头,或是抱着妈妈大腿不撒手,搞得妈妈什么也干不成。要是强行把他甩开,他便回到小屋再也不肯出来,等客人走了也不出来,直到天黑,谁也甭想进去,他也绝不肯出来。

  参加者:主任、助教、同学A、B、C、D主任医师我们先归纳一下甄向酷小朋友的病例特点。

  同学A

  ●甄向酷小同学的最主要的特点,也就是贯穿于本病例的主干线,就是“心情不好”。

  ●爱发脾气、急躁,这是他的另一些情绪特点。

  ●行为方面:冷酷、残暴、还有自残行为。

  ●另一方面的行为特点为孤独、孤僻、社会退缩。

  ●注意力不集中,写作业没有弟弟快。

  主位医师

  请赵亮老师带我们一同复习一下抑郁症的诊断标准。赵亮助教儿童抑郁症的临床特点主要有:

  (1)情感障碍

病例报告_5图片一
病例报告_5图片一

  表现为情绪低落,没有愉快感;爱哭闹,易激惹,爱发脾气;失去往日的兴趣和欢乐,言语活动减少,常感“无意思”“没劲”“精力不足”,高兴不起来。自我评价低,认为自己脑子笨,自卑感强。自责自残,孤僻,行为退缩,甚至出现“不如死了好”“想死”的念头,或采取自伤、自杀行为;

  (2)行为障碍

  表现为冲动、多动,注意力不集中;不愿上学,厌学,逃学;不守纪律,反抗,与同学及家长争吵,关系不良,学习成绩下降;

  (3)躯体表现

  由于幼儿语言表达能力的限制,他们抑郁的躯体表现是食欲下降、体重减轻,经常哭泣而不易接受安抚,出现睡眠不安或遗尿等症状。过去常常强调抑郁的情感症状,即所谓“三低症状”,情感低下、思维低落、思维迟缓和意志活动减退,而容易忽视抑郁状态下的躯体症状。研究表明,有相当一部分儿童抑郁症患儿以躯体的各种不适为主诉,他们通常就诊于综合医院及基层医疗机构,向医生诉说的是躯体症状,而不是抑郁情绪。这类患儿近半数以上会被临床医生转来心理门诊。大人们大多不愿向医生诉说,而儿童就更无法意识到自己的情绪变化,也就不会求助精神(心理)科医生,只有当躯体病状出现时,才会去综合医院,而不是去精神(心理)卫生机构求医。主任医师根据抑郁症的诊断标准和小年龄儿童的特殊表现,甄向酷同学的表现符合诊断标准的重要条目。在这个病案中,应该进一步调查孩子的躯体症状,学习状态,注意力和记忆力的发挥情况,学习成绩能否保持原来水平,还有生活质量,如饮食、睡眠状况,估计这位小同学以上方面都会出现阳性的问题。虽然资料还不十分完整,但是,目前可以考虑儿童抑郁症的诊断。

  同学B

  老师,儿童是祖国的花朵,独生子女是家庭中的小皇帝,各方面受到的关注是空前的。“少年不知愁滋味”,称少年人为“花季少年”,怎么现在倒研究起儿童抑郁症了?

  主任医师

  儿童、青少年抑郁自古就有,也就是“成长的烦恼”。青少年抑郁的核心表现就是“烦”。看什么都“烦”,没兴趣。不是有人把“烦着哪!别理我”写在背心上吗?这肯定是青少年干的事。这说明青少年的基本心态不但中国有,全世界哪个国家都有。据Rutter报道,英国儿童抑郁症的发病率为0.14%,Kashami和Shermen报道,美国发病率为1.8%。国内报道由于研究方法不同,取样不同,研究结果有所差异。苏州曾报道为4.17%,郭兰婷等人在1998年报告儿童、青少年抑郁症出现率为3.14%耀11.5%,而刘贤臣等人在1997年报告青少年抑郁症发病率为20%耀30%。可见抑郁状态在我国青少年中常有发生,而且有逐年上升的趋势。

  我个人的体会是儿童青少年的心理疾病有逐年上升之势。关于儿童青少年抑郁的发病率向题,我从医之后很有体会。我从小的志向是做一名园艺师,终身融合在大自然中,以山水为伴,与花草对话,就算成为一个农民,也能脚踩厚土,头顶蓝天是多么惬意。

  命运却把我摆弄成了儿科医师。60年代的儿科病房,就像一个永远拔不出脚的大泥潭,走在上班的路上,病房中有那么多濒临死亡的小生命,心情就沉到了谷底,在忙时光抢救室就能躺7~8个,每一个都在死亡线上挣扎。越是年轻的生命,生命力就越顽强,他们的自我修复能力是惊人的,所以对哪一个也不能轻言放弃。那个年代,病房里没有呼吸机,对于已经没有呼吸和心跳的孩子,全靠大夫用手去捏。所谓人工呼吸机就是给孩子气管中插个管子,一头通到气管下段,一头接着氧气瓶,中间接一个篮球内胆,大夫每捏一下篮球内胆,就往孩子肺里吹一口气,这就叫“人工呼吸”;大夫在稚嫩的肋骨上每捏一下,心脏被捏瘪一次,血液往外挤出一些,达到全身的血液循环。就这样坚持坚持坚持呀,最长能坚持40多分钟,孩子还能活,这40分钟一次不能落下,一点不能偷懒,节奏还要均匀。最大的困难,不是累,不是烦,是眼看着一个小生命在两个世界间游移,是难以承受的心理磨难。

  每天上班,刚刚走到楼道,还没有进入病房,就会有人向你报告:3床高烧不退,5床又抽风两次,7床强心药可能量不足。当你换好衣服,走进病房,心已经紧到一块了;一个班下来,心已经碎了。临下班之前,还有一大堆婆婆妈妈的事情,3床的镇静剂要核对一下,5床的酸碱平衡得再算一遍,6床的电解质还没有调好,8床的吸氧浓度要降低一些,否则会有白内障的危险,10床尿量不足要加点液量,12床青霉素皮试要到点了,皮试结果还没看。这一点一滴都要想周全才能交班,摘帽鞠躬下班。否则,就算是哪个小不点的鼻屎没有掏出来,也会令你下班后寝食难安,想到那本来就有肺炎,呼吸困难,面色青紫的小孩,被鼻屎堵得呼吸更加困难,是回病房去处理这点小事,还是承受良心的磨难?在这种环境中磨砺了20年,到20世纪80年代,随着时代的进步,人民生活水平提高,物质生活条件改善,儿童的预防保健工作有了长足的进展,儿科的病种发生了本质性的变化,感染性疾病越来越少。按理说,儿科大夫的工作应该越来越轻松,孩子们的身心应该越来越健康才是,实际上不是这样的。

病例报告_5图片二
病例报告_5图片二

  当躯体疾病得到了控制后,心理疾病却逐年上升。以前病房中的病种很集中,春天绝大部分是气管炎、流脑,夏天时是痢疾,秋天是病毒性腹泻,冬天是肺炎,一年四季就这样转着圈忙。后来病房中的心肌炎病例比肺炎还多,而且还是以心脏问题住院的病例。入院时都很吓人,在写作业或上课途中,突发呼吸困难、面色青紫、大汗淋漓等典型的心脏病发作的迹象;吸氧抢救之后,急乎乎地收住院,再系统检查,心肝肺各个零件都正常;而且到病房之后,满病房的心肌炎,年龄都相仿,都在12~15岁之间,一起玩得可好了,晚上护士长一下班,楼道中活跃得像猴山一样。这么大的运动量怎么没有一个犯心脏病呢?经过社会调查,这些以心脏问题入院的学生,基本都是由于学习压力较大,是焦虑急性发作的表现,入院之后,戴上了病号的帽子,学习压力立即消失,家长也不催作业了,老师也不考试了,自己也不为排名而尴尬了,心脏病也就烟消云散了。

  随着教育越来越被重视,因学习压力而出现的躯体问题层出不穷,花样翻新,有因为交不上作业而发作哮喘的,有因为考试紧张而腹泻的,有因为被老师批评而晕倒的,甚至有因为考学失利而失明的。有的因为考试走错了考场,一急之下膝关节肿大,各科检查都查不出原因,花了不少的化验费,考试结束,腿肿立马消失,一切正常。这些风马牛不相及的蹊跷事,是怎么了?这就是孩子的一个重要的心理特点——体诉,他们用躯体的不适来反映心理上的不愉快,难以适应的问题。孩子们的体诉,牵着我的鼻子,将我带进了儿童心理的领域。我做了20年的专职的儿童心理咨询医生,不是越解决问题越少,而是越努力问题越多,不但有体诉,更有了考前焦虑、考场失态,青少年的抑郁逐年增多,就连小学生的抑郁也屡见不鲜。孩子们到底怎么了,他们真的不知道愁滋味吗?一个小孩和我说:“我觉得我们比大人活得累,我随着年龄长大,年级升高,成绩也在下滑,我的日子就像从天上掉到了地上,又从地上滚到了井里,从此太阳消失了。”他们不是不知愁,而是愁多不说愁。

病例报告_5图片三
病例报告_5图片三

  同学C

  老师,您刚才说的儿童、青少年的抑郁症,发病率还是蛮高的,最高数据达到了20%耀30%。生活中,也确实是中学生挺“烦”的,小学生挺“累”的。但在我们实习过程中,没见到那么多抑郁症呀!

  主任医师

  对!这就提出了一个很现实的问题。无论是儿童还是青少年,当出现抑郁症的同时,甚至在发病之前,就会伴随各种各样的躯体不舒服。

  有部分抑郁症患儿以躯体的不适为主诉,而医生只关注躯体症状,反复进行多种检查寻找病因,却忽视了抑郁状态下的躯体化问题。当患者反复诉说躯体的各种不适,而医学检查又无阳性发现时,应考虑是否为抑郁障碍,要重点询问患者情绪方面的问题。

  当患儿到综合医院或基层医疗机构就诊时,躯体疾病吸引了医生的注意力,且一旦确诊为相应的疾病,往往忽视患儿伴有的抑郁情绪等精神方面的诊断,导致内科疾病久治不愈。一般来说,并发抑郁症者,症状将更加明显,且常常持续2周以上,同时还出现思维能力下降、焦虑不安、心烦、易激动、注意力不集中、做事犹豫不决等问题。

  对此,对躯体疾病经过系统规范的治疗后,病情仍无明显改善或加重时,应重视了解患儿的情感症状,考虑是否为躯体疾病伴发了抑郁障碍。

  躯体的症状掩盖了心理的症状,而家长、老师关注孩子躯体健康这根弦拉得很紧,心理健康意识还不够强,造成许多诊断上的延误。医生要有整体观念,不能光治病,不治人,不能头痛医头,脚痛医脚。头疼就是脑炎,肚子疼就是胃炎,那胳臂痛就是上臂炎。就算是修汽车也不能光修零件,不修总机呀!医学泰斗吴阶平院士早就告诫我们:“治病兼理心乃成良医。”

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