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肝脏病的诊疗常识4

作者:hoo 发布时间:2017-11-16 01:38

  (五)中医治疗要点:

  1.淤胆型肝炎属于中医“黄疸”病范畴。

  其病因为湿热、疫毒、脾胃虚寒及饮食不节,饮酒过度,湿邪外受及内伤,这些均可导致脾胃功能受损,湿邪蕴结于中焦,病情进一步发展,脾胃升降失常,脾气不升,则肝气郁而不能疏泄,胃气不降则胆汁排泄失常,湿邪郁遏,胆汁外溢,因而发黄。湿邪蕴结不散,亦可出现多种瘀血症状,脾胃虚寒,湿从寒化,寒湿郁滞中焦,胆液被阻,溢于肌肤亦可发黄;内伤不足,脾虚血亏,血败而不华色,亦可发生黄疸。因此治疗上以扶正祛邪退黄为主。

  2.辨证施治

  首先当辨阳黄与阴黄。阳黄起病急,病程短,黄疸色泽鲜明;阴黄起病缓,病程长,黄疸色泽晦暗。阳黄多因湿热蕴蒸,郁阻血分,肝胆失于疏泄所致。其基本治疗以清热利湿,凉血活血,疏肝利胆,化瘀通络为主。在参考急性肝炎辨证治疗的基础上重用赤芍,适当配用大黄。阴黄辨证分型为寒湿阻遏型、脾虚血亏型。

  (1)寒湿阻遏型

  【临床表现】身目色黄而晦暗,脘闷腹胀,纳呆便溏,神疲畏寒。舌淡,苔白腻,脉濡缓。

  【治法】温中健脾化湿。

  【方药】茵陈术附汤加减:茵陈30g,白术10g,附子9g,干姜9g,干姜薏米15g,茯苓15g,甘草6g。①湿阻脘胀不思饮食者,加入砂仁6g,白蔻仁9g,厚朴10g。②胁下有瘀积块,按之坚硬,可酌加鳖甲15g,庶虫10g,赤芍12g。

  【用法】水煎服,每日1剂,早晚分用。

  【注意】忌食辛辣,肥腻。

  (2)脾虚血亏型

  【临床表现】身目发黄而不泽,神疲乏力,心悸气短,纳呆便舌淡苔白,脉濡细。

  【治法】益气健脾,温中补虚。

  【方药】黄芪建中汤加减:黄芪30g,白芍15g,桂枝9g,党参15g,白术10g当归12g,饴糖10g,甘草6g,生姜3片,大枣4枚。心悸不眠者,加酸枣仁30g,柏子仁15g,五味子15g,以养心安神。

  【用法】水煎,滤出药液后,兑入饴糖,分2次温服。

  3.中药针剂。主要用丹参注射液。

  【主要成分】丹参酮甲、乙、丙,丹参醇I、Ⅱ及维生素E。

  【功效】能改善外周循环,扩张冠脉,增加冠脉流量,改善心肌收缩力,调整心率,促进组织的修复与再生,降血压,降血脂,抑制过度增生的纤维细胞及肿瘤的生长等。

  【适应症】慢性淤胆性肝炎,冠心病心绞痛,高血脂症,外伤性颅内血肿,血栓闭塞性脉管炎,肝脾肿大及宫外怀孕等。

  【剂型与规格】注射液:每支1mg(1m1);2mg(1m1)

  【剂量与用法】1mg/ml,或由8ml开始逐渐加量至20~30ml,加入10%葡萄糖液250ml中,静脉点滴,30滴/分。

  此外,还可用茵陈子金花汤(又名6912注射液)每次80一120ml,溶于10%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,一日一次,10天为1疗程,退黄效果较好。

  4.其它疗法

  (1)针剌疗法

  【取穴】肝俞,脾俞,至阳。阳黄者,加阴陵泉,阳陵泉,太冲,腕骨。阴黄者,加中脘,足三里,章门。

  【方法】泻法,隔日一次,10次为一疗程。

  (2)灸法

  【取穴】脾俞,足三里(双),至阳。

  【方法】每穴用艾条灸15分钟,一日一次,7次为一疗程。

  (3)耳部贴压法

  【取穴】肝,月旦,脾,肾。

  【方法】将王不留行籽放在3mm×3mm的胶布上,然后将之贴相应穴位上,每天按压3~5次,隔日换一歇,两耳交替使用。

  (4)敷贴法

  ①百部酒饭

  【部位】脐部(神阙穴)

  【药用】取鲜百部50g,糯米饭1小碗约200g,米酒100ml,温开水100ml。先将百部捣烂如泥状,再取糯米饭同水,酒掺合搅匀备用。用时取百部泥膏盖在患者肚脐上,再将糯米掺酒饭覆掩于百部泥面上,外盖以纱布,再用绷带固定。每日换药1次,7天为1疗程,通常盖1~2天后,患者口中感到有酒味时,小便通利,黄疸自然消退。

  【适应症】淤胆型肝炎黄色鲜明者。

  ②菌陈姜附散

  【部位】脐部(神阙穴)

  【药用】取茵陈,附子各30g,干姜10g。共混合碾成细末,备用。用时取药末10~15g,撒布于普通膏药或暖脐膏的中央,贴于肚脐上,外用纱布束牢或胶布固定。每日换药1次,直到病愈为止。

  【适应症】淤胆型肝炎黄色晦暗者。

  四、重症肝炎(SVH)

  重症肝炎(Seveie hepatitis,SVH)属于病毒性肝炎的一种类型,以急性发病,黄疸急剧加深,肝脏迅速缩小为病理特点,大部分病人于10~20天内出现意识障碍,出血等现象,病情危重,病死率高。但发病率不高,约占肝炎病例的0.20%~0.4%,是临床危重疾病之一。临床上分为急性、亚急性、慢性三类。

  (一)SVH的临床表现

  1.全身情况:

  全身情况差,病人常高度虚弱无力,不能起床活动,生活亦不能自理,如无力洗脸、刷牙及上厕所等。

  2.严重消化道症状:

  病人极度食欲不振,不思饮食频繁出现恶心、呕吐,尤以进食后明显,并有呃逆不止。可出现明显腹胀,并有上腹部胀满,出现明显的胃型。此类症状多由于严重肝功能损害及内毒素血症所致。

  3.黄疸:

  可有明显巩膜及皮肤发黄,尿色变深似浓茶样。重型肝炎病人常表现重度黄疸,血胆红素超过171umol/L(10mg/m1)以上,并迅速加重,一般每天以17.1umol/L(1mg/m1)以上的速度增加。

  在急性重型肝炎病初黄疸可不重,但短时间内可迅速加重。一般黄疽愈重,病情亦愈重。

  4.精神神经症状:

  重型肝炎因有严重肝脏损伤和坏死,有肝功能衰竭而出现精神神经症状,病人可表现性格及行为改变如忧郁、沉默、情绪低沉、欣快、兴奋多语、多动和举止反常,甚至随地大小便等;睡眠节律颠倒如白天嗜睡,晚上失眠,思维、计算、定向和理解等能力下降;语言障碍,表达力差,口齿不清或重复语言等;亦可出现狂燥或木僵;严重病人可表现神志障碍如嗜睡及程度不等的昏迷。急性重型肝炎病人早期出现精神神经症状,而其它症状还不明显,常被误诊为精神病而送至精神病院,检查发现黄疸后,才被诊断为急性重型肝炎,须注意鉴别。

  5.低热:

肝脏病的诊疗常识4图片一
肝脏病的诊疗常识4图片一

  重型肝炎病人可表现为持续性低热。可能是由于肝坏死,内毒素血症及继发感染所致。

  6.肝脏浊音界缩小:

  多见于急性重型肝炎。由于肝脏广泛、大块坏死,肝脏可以明显缩小。临床表现有肝浊音界缩小,肋下触不到肝脏,如用B型超声波检测,更可精确地发现肝脏缩小,尤其是发生动态变化,则更有诊断意义。

  7.腹水及浮肿:

  多见于亚急性和慢性重型肝炎。重型肝炎时,由于血浆蛋白降低和门脉高压可引起腹水和浮肿,尤以两下肢浮肿明显。

  8.表现各种合并症:

  重型肝炎很容易发生各种合并症,常见的合并症有肝性脑病、脑水肿、出血、感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调和肝肾综合征,可有各自的表现。

  ①肝性脑病:为最常见的并发症。以精神异常,扑翼样震颤和相应的脑电图变化为其特征。

  ②脑水肿:急性重型肝炎并发脑水肿的发病率可高达70%以上,主要表现为头痛、呕吐、嗜睡、视力模糊、血压增高、球结膜水肿等颅内压增高症状。

  ③低血糖:约40%的急性重型肝炎患者可产生严重的低血糖,患者出现冷汗,痉挛,低血压等表现。是肝功能衰竭的晚期表现。

  ④出血。是常见而严重的并发症,也是导致病人死亡原因之一。

  ⑤感染。病人出现体温升高,白细胞总数及中性粒细胞明显增高,应进行细致全面的体检,及时发现感染灶,及时处理。

  ⑥肝肾综合征。临床主要表现为少尿或无尿。

  (二)SVt_f的诊断

  SVH的诊断应根据其I临床表现,实验室检查,影像学检查及肝脏活体组织检查来明确。

  1.临床表现。不同类型重型肝炎有不同的临床表现。

  (1)急性重型肝炎:①既往无肝炎病史的急性肝炎。②发病10天内出现临昏迷前驱症状如性格改变,行为反常,精神异常及意识障碍等肝性脑病表现。③病情日益加重,食欲丧失,极度乏力,黄疸迅速加深。④肝浊音界缩小。⑤可出现出血、感染、肝肾综合征等合并症。

  (2)亚急性重型肝炎:①由急性黄疸型肝炎病情加重后发生。②病情在10天以上至8周以上。③极度乏力和严重消化道症状如高度食欲不振、频繁恶心、呕吐及明显腹胀、呃逆。④重度黄疸且继续迅速加重。⑤明显的出血倾向和腹水。⑥昏迷前驱症状及感染、肝肾综合征等严重合并症多出现在病程晚期。

  (3)慢性重型肝炎:①具有慢性活动性肝炎或肝硬化病史。②符合亚急性重型肝炎的临床表现。

  2.实验室检查:

  (1)血清胆红素明显升高,可达171utool/L以上,若血清胆红素明显升高,ALT正常或下降出现酶、疸分离现象时,预后不良。

  (2)谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AsT)均升高,若AsT明显升高,而ALT反而下降,则提示病情严重,预后不良。

  (3)凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%。

  (4)血清胆碱脂酶活性明显降低。

  (5)血清芳香族氨基酸升高;血浆游离色氨酸、蛋氨酸浓度升高。

  (6)肝炎病毒标志物阳性。

  3.影像学检查

  B超可及时发现肝脏结构变化,肝脏缩小,肝脏表面模糊,肝内回声较强,不均匀,肝内血管显示不清。

  4.肝脏活体组织检查

  急性重型肝炎的肝组织有广泛坏死,并有中性、单核、淋巴细胞及大量巨噬细胞浸润。亚急性重型肝炎的肝组织像除有大片肝细胞坏死外,并有肝细胞和小胆管程度不等的增生。慢性重型肝炎可见在慢性活动性肝炎和肝硬化病变的基础上有新鲜的大块或亚大块肝坏死。肝脏活体组织检查结合临床表现及实验室检查,有助于确定诊断。

  (三)SVH的鉴别诊断

  1.淤胆型肝炎:

  此类病人亦有重度黄疸,血清胆红素可达17lumol/L,易和SVH混淆。但淤胆型肝炎呈肝内梗阻性黄疸,大便发白,皮肤搔痒,黄疸虽重但肝功能损害不重,乏力程度及消化道症状轻,能下地活动,凝血酶原活动度正常,血胆固醇升高。

肝脏病的诊疗常识4图片二
肝脏病的诊疗常识4图片二

  2.中毒性及药物性肝炎:

  发病前有接触毒物或药物史。无黄疸前期恶心,厌油等肝炎症状。

  3.精神分裂症:

  本病亦有精神及行为异常,思维障碍等,与急性重型肝炎的精神神经症状相似,易被误诊。但本病以往有精神异常史,无黄疸,亦无肝功能异常。急性黄疸型肝合并精神分裂症病人,须和急性重型肝炎鉴别,前者可有精神异常史,常无严重肝功能受损,如凝血酶原活动度>;40%,无严重黄疸等,肝浊音界不缩小。

  4.妊娠急性脂肪肝:

  发生于妊娠末期(妊娠第36~40周),多见于初次妊娠者。病初常有急性上腹痛,血清淀粉酶升高;虽有严重黄疸,但尿胆红素检查阴性;B型超声波检查有明显脂肪肝波形等可资鉴别。

  5.重症黄疸出血型钩端螺旋体病:

  有疫水接触史,除重度黄疸外,可有腓肠肌疼痛,眼结膜充血,局部淋巴结肿大等,病原体检查有助于鉴别。

  (四)西医治疗要点

  1.6型肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒)均能引起SVH,且其发病机理复杂(至今尚不十分清楚),病情发展变化快,合并症多而严重,病死率高,因此治疗上应根据病情发展过程中不同时期的主要矛盾,采取抓住重点,兼顾全面的综合性治疗原则,以维持病人生命,促进肝细胞再生,使疾病逐渐得到恢复。

  2.SVH治疗措施有一般支持疗法及良好护理,抗病毒和调整免疫治疗,抑制肝细胞坏死及促进肝细胞再生和防治合并症。

  一般支持疗法及良好护理在SVH治疗过程中是非常重要的,它包括:

  ①密切注意患者神志变化,肝脏大小,心肺功能,体温,尿量,腹围等的变化,及时发现问题并正确处理。

  ②不能进食或进食量少者,应输入10%~15%葡萄糖液,并加适量胰岛素。总液量不宜过多,一般成人以1500ml/日为宜。同时应补充足量维生素如维生素B、维生素c、维生素K等。并随时监测和及时纠正电解质及酸碱平衡。

  ③未昏迷者以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主,有腹水,脑水肿及浮肿者应低盐(1g/日),静脉输葡萄糖以保证热量。

  ④昏迷者应经鼻饲管补充热量,可给予米汤、葡萄糖、鲜桔汁,每次150rtll,每日6—8次,禁蛋白饮食,待神志清醒2周后,再给予蛋白质饮食。

  ⑤酌情每日或隔日或2—3日输入新鲜血浆、白蛋白或全血,促进肝细胞再生,补充凝血因子及提高免疫功能以防止出血和继发感染。

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